Diastologia No Problem (16/16) [italian]

LE NUOVE LINEE GUIDA ASE/EACVI (American Society of Echocardiography / European Association of Cardiovascular Imaging)

Così come le prime linee guida congiunte americane ed europee (1) avevano distinto l’analisi della disfunzione diastolica e la stima delle PR a seconda che la funzione sistolica VS (FE%) fosse depressa o normale, anche le nuove linee guida fanno la stessa distinzione (10), proponendo quindi algoritmi differenziati. Le nuove linee guida pongono l’accento sulla necessità di eseguire una stima multiparametrica, individuando dei parametri “fondamentali” da misurare contemporaneamente ed utilizzando il criterio della maggioranza dei parametri alterati. E’ importante notare che gli algoritmi hanno il limite che non sono stati validati, ma definiti da un panel di esperti sulla base delle evidenze della Letteratura.

  • Nei pazienti con normale funzione sistolica: per stimare la presenza di una DD, è richiesta la “positività” di ¾ di 4 parametri (rapporto E/e’ >14; picco e’ settale <7 cm/2 o laterale <10 cm/s; velocità di picco del rigurgito tricuspidalico > 2.8 m/s; indice di volume AS > 34 ml/m2). Se ¾ parametri sono negativi, la FD è stimata normale, altrimenti è definita “indeterminata”.
  • Nei pazienti con ridotta funzione sistolica: per stimare la presenza di DD grado III ed aumento delle PR, è sufficiente misurare un rapporto E/A ≥2, mentre per stimare un grado I di DD e normali PP è sufficiente la combinazione di E/A ≤0.e + E ≤50 cm/s. Nelle situazioni intermedie di E/A e E, è richiesta la “positività” di 2/3 di 3 parametri (rapporto E/e’ >14; velocità di picco del rigurgito tricuspidalico > 2.8 m/s; indice di volume AS > 34 ml/m2) per stimare il grado II di DD ed aumentate PR. Se sono rilevabili solo 2 criteri con misure contrastanti, la DD è “indeterminata”.

MANOVRE DINAMICHE

Massaggio seno carotideo. Una frequenza cardiaca > 90 bpm può causare “fusione” delle onde di flusso mitraliche e tessutali annulari, e l’onda singola risultante non è analizzabile. Un massaggio del seno carotideo produce un effetto cronotropo negativo a livello cardiaco e vasodepressivo a livello delle resistenze arteriose. L’effetto cronotropo negativo allunga il tempo diastolico, e separa le onde completamente o parzialmente fuse dalla frequenza elevata.

Manovra di Valsalva. La manovra di Valsalva produce nella fase II precoce un incremento della pressione intratoracica tale da ridurre il ritorno venoso sistemico ed il precarico VS in maniera rilevante. La riduzione del ritorno venoso può però essere molto variabile da paziente a paziente. Nella fase II della manovra, stabile e di durata tale da consentire le valutazioni ecocardiografiche, la riduzione del ritorno venoso produce un calo di gittata cardiaca ed una tachicardia riflessa. Alla fine della manovra, nelle fasi III-IV di “rebound” è re-instaurata una normale pressione intratoracica negativa e rapido riempimento del letto vascolare polmonare (fase III), ipertensione e bradicardia riflessa (fase IV) secondari al ristabilirsi del ritorno venoso e della gittata cardiaca in presenza di prosecuzione della stimolazione simpatica e vasocostrizione arteriosa. La risposta del profilo di flusso transmitralico a questa manipolazione del precarico è utile per stimare le PR: se queste sono normali, si rileva una riduzione proporzionale delle onde E ed A mitraliche; se le PR sono elevate, si rileva una prevalente riduzione dell’onda E ed associata riduzione ≥0.5 del rapporto E/A. Questo indice ha un’elevata specificità per la rilevazione di elevate PR.
Stress test diastolico. Molti pazienti con DD hanno sintomi, soprattutto da sforzo, a causa dell’incremento delle PR necessarie per mantenere un adeguato precarico VS per la gittata sistolica. Quindi, è utile valutare il riempimento VS anche durante esercizio (al cicloergometro semi-supino). I parametri misurati sonmo: E/e’, tempo di rilasciamento isovolumico e pressione sistolica polmonare (stimata dall’esame Doppler continuo del rigurgito tricuspidalico).

CONCLUSIONI

La stima noninvasiva delle PR con ecocardiografia Doppler è necessariamente multiparametrica, richiede una conoscenza approfondita della fisiopatologia di AS e VS, un’adeguata curva d’apprendimento ed un continuo aggiornamento dai risultati della ricerca clinica. L’utilizzo di singole equazioni finalizzate a calcolare un valore assoluto di pressione atriale media è gravato da scarsa accuratezza in popolazioni non selezionate di pazienti. E’ preferibile l’utilizzo di flow-charts od algoritmi categorici o semi-quantitativi, come quelli suggeriti dalle attuali Linee Guida. La stima noninvasiva delle PR è particolarmente accurata nel follow-up del singolo paziente.

Diastologia No Problem (15/16) [italian]

ALTRI FATTORI CHE INFLUENZANO LA STIMA NONINVASIVA DELLE PRESSIONI DI RIEMPIMENTO

Età. L’età ha una influenza importante indipendente su tutti i parametri di FD che tengono conto del rilasciamento VS, in quanto la velocità del rilasciamento è massima in giovane età (<30 aa.), per poi decrescere progressivamente dopo i 50 annii. Per contro, la funzione sistolica AS (onda A transmitralica) è minima preima dei 30 aa, per poi crescere progressivamente quale meccanismo compensatorio per la ridotta velocità del rilasciamento VS. Per esepio, il rapporto E/A si riduce progressivamente e diventa minore di 1 intorno ai 60 anni, mentre il tempo di decelerazione dell’onda E si allunga progressivamente (9). E’ per questo motivo che la normalità dei parametri di FD va distinta per categorie d’età (Tabella 3). L’età non influenza direttamente le stime eseguite con Doppler continuo (rigurgito mitralico e polmonare).

Frequenza cardiaca. Bradicardia e tachicardia hanno un importante influenza indipendente su alcuni parametri di funzione diastolica in quanto la bradicardia allunga il tempo di riempimento diastolico ed accelera il rilasciamento VS (e quindi migliora riempimento e precarico VS soprattutto in presenza di prolungato rilasciamento VS), mentre la tachicardia ha l’effetto opposto. Di conseguenza, la bradicardia ridistribuisce il riempimento VS verso la protodiastole con incfremento dell’onda E transmitralica, creazione od incremento della fase di diastasi, e riduzione del conributo AS (onda A) al riempimento VS perché l’atrio sinistro avrà tempo di svuotarsi prima che si verifichi la contrazione AS (ridotto precarico AS, legge di Starling atriale), mentre la tachicardia ha l’effetto opposto di ridistribuire il riempimento VS verso la telediastole, con riduzione dell’onda E, eliminazione della diastasi ed incremento (fisiologico) del contributo AS (per aumento del precarico AS). Una frequenza cardiaca > 90 bpm può causare “fusione” delle onde E ed A transmitraliche ed e’ ed a’ Doppler tessutali, l’onda unica risultante non è analizzabile.  La frequenza cardiaca influenza meno il profilo di flusso venoso polmonare e non influenza direttamente le stime eseguite con Doppler continuo (rigurgito mitralico e polmonare).
Anatomia e funzione atriale sinistra. La funzione sistolica AS è il principale determinante estrinseco  della FD (Tabella 2), e dalla funzione sistolica AS dipende il raggiungimento efficiente di un ottimale riempimento VS telediastolico, spendendo il meno possibile in termini di pressione di riempimento ai fini ottenere una gittata ottimale nei termini della relazione di Frank-Starling (Figura 6). Inoltre, la pressione AS (oggetto della nostra stima noninvasiva) dipende in maniera rilevante (e reciproca) dalla complianza di camera AS (e quindi dalle variazioni di volume AS durante la sistole ventricolare), ed in maniera più indiretta dal volume massimo AS (Figura 8). Infine, diversi studi hanno osservato come la dilatazione AS sia epressione di un rimodellamento AS che riflette un “carico cronico” di patologia cardiovascolare, ed è quindi un marker di DD (17).

Pressione sistolica polmonare. E’ noto che la pressione sistolica polmonare correla strettamente con la pressione di cuneo capillare polmonare in pazienti con sompenso cardiaco (18). Analogamente, è stato dimostrato che la DD VS è un importante determinante della pressione sistolica polmonare in pazienti con disfunzione sistolica primaria VS.

 

Bibliografia.

17. Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ, Bailey KR, and Seward JB. Left Atrial Volume as a Morphophysiologic Expression of Left Ventricular Diastolic Dysfunction and Relation to Cardiovascular Risk Burden. Am J Cardiol 2002;90:1284–1289.

18. Drazner MH, Hamilton MA, Fonarow G, Creaser J, Flavel C, Stevenson LW. Relationship between right and left-sided filling pressure in 1000 patients with advanced heart failure. J Heart Lung Transplant 1999;18:1126–32.

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