Diastologia No Problem (14/16) [italian]

Pressione telediastolica ventricolare sinistra.

• Il primo indice “diastologico” utilizzato in ecocardiografia è stato il “B-bump” M-mode mitralico, descritto negli anni ’70, che stima (qualitativamente) una elevata pressione telediastolica VS: dopo la contrazione atriale, i lembi rimangono brevemente aperti, in assenza di flusso, a causa dell’elevazione di entrambe le pressioni AS e VS in telediastole. La successiva contrazione VS determina la chiusura valvolare. Limiti: l’indice non può essere utilizzato in presenza di patologia mitralica, od assenza di ritmo sinusale.

PHT rigurgito aortico. Il tempo di dimezzamento del profilo di velocità Doppler continuo del rigurgito aortico è in relazione inversa con la salita della pressione diastolica VS: in un ventricolo poco compliante, la pressione diastolica sale più rapidamente nel corso della diastole, causando (a parità di decremento della pressione diastolica aortica) una maggiore velocità della riduzione della differenza di pressione aorto-VS campionata dall’esame Doppler, e quindi un accorciamento del tempo PHT.

• Il terzo indice, molto più recente (13a), è costituito dalla differenza tra la durata dell’onda retrograda Ar del profilo di velocità venoso polmonare e la durata dell’onda A anterograda mitralica (Ar-Adur, Tabella 3): una durata superiore a 30 ms stima un aumento della pressione telediastolica VS pre-A (> 15 mmHg) (Figura 9). Limiti: la misura della durata del’onda Ar ha una fattibilità limitata; l’indice non è utilizzabile in presenza di patologia mitralica, od assenza di ritmo sinusale.

Pressione minima protodiastolica ventricolare sinistra.

Non abbiamo a disposizione indici non invasivi per stimare questa pressione.

Pressione media atriale sinistra / cuneo capillare polmonare.

• Combinando le misure del profilo di velocità transmitralico (rapporto E/A, tempo di decelerazione Edt) con quelle del profilo venoso polmonare (rapporto integrali velocità-tempo Si/Di) (Tabella 3), è possibile distinguere i profili fisiopatologici di “alterato rilasciamento” (DD grado I), “pseudo-normale” (DD grado II) e “restrittivo” (DD grado III), che indicano un progressivo incremento della pressione media AS (Figure 3 e 4) da normale / inizialmente elevata (Grado I), ad elevata (grado II) a molto elevata (grado III). Questo tipo di valutazione è molto accurata nel follow-up del singolo paziente, meno se utilizzata per confrontare pazienti. Limiti: questo metodo non è utilizzabile in presenza di patologia mitralica, assenza di ritmo sinusale, presenza di rigurgito mitralico ≥moderato.

• L’indice più utilizzato (e controverso), cardine delle Linee Guida (1, 10), è il rapporto E/e’, utilizzato sia per distinguere i diversi gradi di DD che per stimare la pressione media AS (16) (Tabella 3). Se usato singolarmente, riconosce due cutoff di 8 e 15 per identificare pz con pressioni di riempimento normali (<8) e elevate (>15), mentre pre valori intemedi (8-15), è necessario implementare altri indici o la manovra di Valsalva. Il razionale di utilizzo si basa sulla stima del rilasciamento VS mediante il picco e’. A differenza del picco E transmitralico che si riduce nel profilo fisiopatologico da “alterato rilasciamento”, per poi aumentare di nuovo progressivamente nei profili “pseudo-normale” e “restrittivo” (Figura 3), il picco e’ medio (laterale e settale) sarà comunque ed ugualmente ridotto (<8 cm/s) nei 3 diversi diversi profili fisiopatologici (Figura 4). Di conseguenza, se consideriamo il rapporto tra picco E mitralico ed e’ annulare (E/e’), questo varierà nei diversi profili in funzione del variare del picco E. Esaminiamo più da vicino questo rapporto:

equazione-1

equazione-1

 

In questa equazione, il picco E viene scomposto nei suoi 2 principali determinanti: la pressione AS ed il rilasciamento VS (t), mentre e’ abbiamo già detto che è prevalentemente determinato da t. Semplificando l’equazione per t,

equazione-2

equazione-2

Ci ritroviamo con l’equivalenza:

equazione-3

equazione-3

 

Limiti: presenza di patologia mitralica, fattori che limitano/alterano la regolare escursione annulare (es: ischemia/cicatrice parete laterale o del setto inferiore), presenza di rigurgito mitralico ≥moderato. Diversi Autori hanno evidenziato infine come la presenza di una normale frazione d’eiezione limiti riduca fortemente la correlazione tra E/e’ pressione media AS.

• Il campionamento Doppler continuo del rigurgito mitralico fornisce una misura diretta quantitativa della pressione meso-sistolica (=pressione media ) AS, attraverso la formula:

Pressione AS media (mmHg) = pressione arteriosa sistolica sfigmomanometrica – differenza di pressione di picco tra VS e AS.

Quest’ultima è ottenuta (equazione di Bernoulli semplificata) dalla misura del picco di velocità del rigurgito mitralico. Il metodo è possibile in presenza di uno spettro di rigurgito ben definito (rigurgito mitralico almeno moderato) e simultanea misura della pressione arteriosa.

Pressione telediastolica polmonare.

Il razionale di utilizzo della pressione telediastolica polmonare in “diastologia” si basa sul fatto che questa pressione, in assenza di elevate resistenze vascolari polmonari, stima accuratamente la pressione di cuneo capillare polmonare, e quindi la pressione AS media (Tabella 3).

• Il campionamento Doppler continuo del rigurgito polmonare fornisce una misura diretta quantitativa della pressione telediastolica polmonare, attraverso la formula:

Pressione telediastolica polmonare (mmHg)= differenza di pressione in telediastole tra arteria polmonare e ventricolo destro + pressione telediastolica ventricolare destra.

Il primo termine è ottenuto (equazione di Bernoulli semplificata) dalla misura del picco di velocità telediastolica (dopo l’incisura dovuta alla contrazione atriale) del rigurgito polmonare. La pressione telediastolica ventricolare destra, invece, in assenza di stenosi tricuspidalica, è equivalente alla pressione atriale destra media, ottenbile dalla valutazione del collasso inspiratorio della vena cava inferiore. Il campionamento del rigurgito polmonare ha una elevata fattibilità (> 80%) con i moderni ecocardiografi, perché eseguibile anche in presenza di rigurgito trascurabile. Limiti: elevate resistenze vascolari polmonari ed ipertensione polmonare pre-capillare.

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figura-09

Figura 9

Figura 9. Le diverse pressioni di riempimento del ventricolo sinistro.

Partendo dsal settore destro cardiaco, abbiamo la la pressione telediastolica arteriosa polmonare (A), usata per stimare la pressione di cuneo capillare polmonare (B), quindi la pressione media atriale sinistra (C). Nel corso della diastole nella cavità VS abbiamo la pressione minima protodiastolica (D, che precede il nadir y della pressione atriale sinistra), la pressione tele-diastolica pre-onda A (E) (che precede la contrazione atriale), e la pressione telediastolica propriamente detta (F, misurata invece all’inizio del brusco incremento pressorio della contrazione isovolumica).

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Bibliografia

13a. Rossvoll O, Hatle LK. Pulmonary venous flow velocities recorded by transthoracic Doppler ultrasound: relation to left ventricular diastolic pressures.J Am Coll Cardiol 1993;21:1687-96.

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