Diastologia No Problem (14/16) [italian]

Pressione telediastolica ventricolare sinistra.

• Il primo indice “diastologico” utilizzato in ecocardiografia è stato il “B-bump” M-mode mitralico, descritto negli anni ’70, che stima (qualitativamente) una elevata pressione telediastolica VS: dopo la contrazione atriale, i lembi rimangono brevemente aperti, in assenza di flusso, a causa dell’elevazione di entrambe le pressioni AS e VS in telediastole. La successiva contrazione VS determina la chiusura valvolare. Limiti: l’indice non può essere utilizzato in presenza di patologia mitralica, od assenza di ritmo sinusale.

PHT rigurgito aortico. Il tempo di dimezzamento del profilo di velocità Doppler continuo del rigurgito aortico è in relazione inversa con la salita della pressione diastolica VS: in un ventricolo poco compliante, la pressione diastolica sale più rapidamente nel corso della diastole, causando (a parità di decremento della pressione diastolica aortica) una maggiore velocità della riduzione della differenza di pressione aorto-VS campionata dall’esame Doppler, e quindi un accorciamento del tempo PHT.

• Il terzo indice, molto più recente (13a), è costituito dalla differenza tra la durata dell’onda retrograda Ar del profilo di velocità venoso polmonare e la durata dell’onda A anterograda mitralica (Ar-Adur, Tabella 3): una durata superiore a 30 ms stima un aumento della pressione telediastolica VS pre-A (> 15 mmHg) (Figura 9). Limiti: la misura della durata del’onda Ar ha una fattibilità limitata; l’indice non è utilizzabile in presenza di patologia mitralica, od assenza di ritmo sinusale.

Pressione minima protodiastolica ventricolare sinistra.

Non abbiamo a disposizione indici non invasivi per stimare questa pressione.

Pressione media atriale sinistra / cuneo capillare polmonare.

• Combinando le misure del profilo di velocità transmitralico (rapporto E/A, tempo di decelerazione Edt) con quelle del profilo venoso polmonare (rapporto integrali velocità-tempo Si/Di) (Tabella 3), è possibile distinguere i profili fisiopatologici di “alterato rilasciamento” (DD grado I), “pseudo-normale” (DD grado II) e “restrittivo” (DD grado III), che indicano un progressivo incremento della pressione media AS (Figure 3 e 4) da normale / inizialmente elevata (Grado I), ad elevata (grado II) a molto elevata (grado III). Questo tipo di valutazione è molto accurata nel follow-up del singolo paziente, meno se utilizzata per confrontare pazienti. Limiti: questo metodo non è utilizzabile in presenza di patologia mitralica, assenza di ritmo sinusale, presenza di rigurgito mitralico ≥moderato.

• L’indice più utilizzato (e controverso), cardine delle Linee Guida (1, 10), è il rapporto E/e’, utilizzato sia per distinguere i diversi gradi di DD che per stimare la pressione media AS (16) (Tabella 3). Se usato singolarmente, riconosce due cutoff di 8 e 15 per identificare pz con pressioni di riempimento normali (<8) e elevate (>15), mentre pre valori intemedi (8-15), è necessario implementare altri indici o la manovra di Valsalva. Il razionale di utilizzo si basa sulla stima del rilasciamento VS mediante il picco e’. A differenza del picco E transmitralico che si riduce nel profilo fisiopatologico da “alterato rilasciamento”, per poi aumentare di nuovo progressivamente nei profili “pseudo-normale” e “restrittivo” (Figura 3), il picco e’ medio (laterale e settale) sarà comunque ed ugualmente ridotto (<8 cm/s) nei 3 diversi diversi profili fisiopatologici (Figura 4). Di conseguenza, se consideriamo il rapporto tra picco E mitralico ed e’ annulare (E/e’), questo varierà nei diversi profili in funzione del variare del picco E. Esaminiamo più da vicino questo rapporto:

equazione-1

equazione-1

 

In questa equazione, il picco E viene scomposto nei suoi 2 principali determinanti: la pressione AS ed il rilasciamento VS (t), mentre e’ abbiamo già detto che è prevalentemente determinato da t. Semplificando l’equazione per t,

equazione-2

equazione-2

Ci ritroviamo con l’equivalenza:

equazione-3

equazione-3

 

Limiti: presenza di patologia mitralica, fattori che limitano/alterano la regolare escursione annulare (es: ischemia/cicatrice parete laterale o del setto inferiore), presenza di rigurgito mitralico ≥moderato. Diversi Autori hanno evidenziato infine come la presenza di una normale frazione d’eiezione limiti riduca fortemente la correlazione tra E/e’ pressione media AS.

• Il campionamento Doppler continuo del rigurgito mitralico fornisce una misura diretta quantitativa della pressione meso-sistolica (=pressione media ) AS, attraverso la formula:

Pressione AS media (mmHg) = pressione arteriosa sistolica sfigmomanometrica – differenza di pressione di picco tra VS e AS.

Quest’ultima è ottenuta (equazione di Bernoulli semplificata) dalla misura del picco di velocità del rigurgito mitralico. Il metodo è possibile in presenza di uno spettro di rigurgito ben definito (rigurgito mitralico almeno moderato) e simultanea misura della pressione arteriosa.

Pressione telediastolica polmonare.

Il razionale di utilizzo della pressione telediastolica polmonare in “diastologia” si basa sul fatto che questa pressione, in assenza di elevate resistenze vascolari polmonari, stima accuratamente la pressione di cuneo capillare polmonare, e quindi la pressione AS media (Tabella 3).

• Il campionamento Doppler continuo del rigurgito polmonare fornisce una misura diretta quantitativa della pressione telediastolica polmonare, attraverso la formula:

Pressione telediastolica polmonare (mmHg)= differenza di pressione in telediastole tra arteria polmonare e ventricolo destro + pressione telediastolica ventricolare destra.

Il primo termine è ottenuto (equazione di Bernoulli semplificata) dalla misura del picco di velocità telediastolica (dopo l’incisura dovuta alla contrazione atriale) del rigurgito polmonare. La pressione telediastolica ventricolare destra, invece, in assenza di stenosi tricuspidalica, è equivalente alla pressione atriale destra media, ottenbile dalla valutazione del collasso inspiratorio della vena cava inferiore. Il campionamento del rigurgito polmonare ha una elevata fattibilità (> 80%) con i moderni ecocardiografi, perché eseguibile anche in presenza di rigurgito trascurabile. Limiti: elevate resistenze vascolari polmonari ed ipertensione polmonare pre-capillare.

_________________________________________________________

figura-09

Figura 9

Figura 9. Le diverse pressioni di riempimento del ventricolo sinistro.

Partendo dsal settore destro cardiaco, abbiamo la la pressione telediastolica arteriosa polmonare (A), usata per stimare la pressione di cuneo capillare polmonare (B), quindi la pressione media atriale sinistra (C). Nel corso della diastole nella cavità VS abbiamo la pressione minima protodiastolica (D, che precede il nadir y della pressione atriale sinistra), la pressione tele-diastolica pre-onda A (E) (che precede la contrazione atriale), e la pressione telediastolica propriamente detta (F, misurata invece all’inizio del brusco incremento pressorio della contrazione isovolumica).

_________________________________________________________

Bibliografia

13a. Rossvoll O, Hatle LK. Pulmonary venous flow velocities recorded by transthoracic Doppler ultrasound: relation to left ventricular diastolic pressures.J Am Coll Cardiol 1993;21:1687-96.

_____________________________________________________________

Diastologia No Problem (13/19) [italian]

STIMA DELLE PRESSIONI DI RIEMPIMENTO

Come detto, il secondo obiettivo dell’analisi in clinica della FD è la stima il più possibile accurata (e preferibilmente quantitativa) delle pressioni di riempimento VS. Abbiamo già visto, dagli schemi presentati per descrivere la stima dei determinanti la FD VS, che le pressioni di riempimento VS aumentano progressivamente in parallelo al progressivo deteriorarsi della FD, partendo da un quadri di isolato prolungamento del rilasciamento fino all’associarsi di un severo prolungamento del rilasciamento con una marcata riduzione della complianza di camera (Figure 3 e 4).

Pressioni di riempimento. Perché finora abbiamo sempre parlato di pressioni di riempimento al plurale? In effetti il termine “pressioni di riempimento” è riassuntivo, in quanto nel corso del ciclo cardiaco possiamo misurare diverse “pressioni di riempimento VS” in diversi punti del circuito tra settore cardiaco destro e sinistro (Figura 9). Da notare che prima dell’introduzione del catetere a flottazione di Swan-Ganz per la misurazione della pressione di cuneo capillare polmonare, la pressione telediastolica polmonare veniva utilizzata per stimare la pressione di cuneo e quindi la pressione media AS. E’ importante riconoscere questi diversi punti pressori, perché in effetti le diverse metodologie ecodoppler correlano con pressioni di riempimento diverse (Figura 9): la pressione telediastolica VS viene stimata qualitativamente dal profilo di decelerazione Doppler continuo del rigurgito aortico o dal B-bump M-mode mitralico; la pressione telediastolica pre-A viene stimata qualitativamente dall’utilizzo combinato di flusso transmitralico e venoso polmonare (differente durata delle onde A anterograda e retrograda); la pressione media AS e di cuneo polmonare sono stimate qualitativamente utilizzando i profili di velocità Doppler transmitralico e venoso polmonare, semi-quantitativamente aggiungendo il Doppler tessutale annulare, e quantitativamente mediante campionamento con Doppler continuo del picco del rigurgito mitralico.

In Diastologia, buona parte della Letteratura si è basata sul comportamento dell’onda E transmitralica al variare delle pressioni di riempimento. Le prime osservazioni di una correlazione semplice positiva tra il picco dell’onda E e le pressioni di riempimento (4) hanno lasciato il posto ad una interpretazione multivariata dei determinanti dell’onda E: pressioni di riempimento, rilasciamento VS e gittata. Così, i profili di velocità transmitralica numericamente simili nel giovane normale e nel paziente con fisiologia “pseudo-normale” sono spiegati (Figura 3) dall’effetto simile che un rilasciamento VS accentuato nel primo, e un aumento delle pressioni di riempimento nel secondo, hanno sul picco E ed i ll tempo di decelerazione dell’onda E.

_________________________________________________________________

Figura 09

Figura 9. Le diverse pressioni di riempimento del ventricolo sinistro.

Partendo dsal settore destro cardiaco, abbiamo la la pressione telediastolica arteriosa polmonare (A), usata per stimare la pressione di cuneo capillare polmonare (B), quindi la pressione media atriale sinistra (C). Nel corso della diastole nella cavità VS abbiamo la pressione minima protodiastolica (D, che precede il nadir y della pressione atriale sinistra), la pressione tele-diastolica pre-onda A (E) (che precede la contrazione atriale), e la pressione telediastolica propriamente detta (F, misurata invece all’inizio del brusco incremento pressorio della contrazione isovolumica).

 

Diastologia No Problem (12/19) [italian]

Così come visto per il profilo di flusso transmitralico, è possibile differenziare gli effetti di un prolungamento del rilasciamento VS da quelli di una riduzione della complianza di camera VS sul profilo di velocità venoso polmonare (Figura 3). Sia in condizioni di normalità che in presenza di un prevalente prolungamento del rilasciamento VS, il profilo di velocità venoso polmonare mostra una prevalenza dell’onda sistolica sulla diastolica (profilo “sistolico dominante”). Con la progressiva riduzione della complianza di camera VS (e l’aumento della pressione AS), il rapporto si inverte e prevale l’onda diastolica (profilo “diastolico dominante”) conseguente alla contemporanea riduzione dell’onda sistolica (a causa della riduzione della complianza AS) ed incremento di quella sistolica (parallelamente all’incremento dell’onda E transmitralica, vedi sopra). A conferma di questo, è stata trovata una relazione inversa tra il rapporto Si/Di e la pressione di cuneo capillare polmonare (= AS media) (14). Inoltre, anche per il profilo di velocità venoso polmonare è stata dimostrata una progressione senza soluzione di continuità dalla situazione di normalità a quella di fisiologia restrittiva, che segue l’incremento della pressione AS (od il suo decremento) (Figura 3). Il vantaggio di integrare le informazioni ottenute dal profilo venoso polmonare con quelle ottenute dal profilo transmitralico è duplice: 1) possiamo facilmente distinguere un profilo transmitralico normale da uno pseudonormale perchè il primo corrisponde ad un profilo venoso polmonare “sistolico dominante”, ed il secondo ad un profilo “diastolico dominante” (Figura 3); 2) possiamo distnguere una fisiologia di riempimento VS da “alterato rilasciamento” da una “restrittiva” in corso di tachicardia perché al contrario del profilo transmitralico che diventa monofasico ed non interpretabile, il profilo venoso polmonare mantiene distinte le onde sistolica e dfiastolica.

Profillo di velocità Doppler tessutale dell’annulus mitralico. Un ulteriore strumento a disposizione per la stima dei determinanti della funzione diastolica è l’esame Doppler tessutale della base cardiaca (annulus mitralico), che riflette la funzione longitudinale VS. Scopo di questa analisi è la stima del rilasciamento VS. A differenza dei profili di flusso transmitralico e venoso polmonare, campioniamo la velocità di un tessuto (l’annulus mitralico), quindi non misuriamo più differenze locali di pressione. I principali determinanti negativi del picco velocità e’ sono il rilasciamento VS (t) e la pressione minima VS, mentre il precarico ha un’influenza positiva (15).

Metodologia di campionamento. Il volume campione viene posizionato nella giunzione atrio-ventricolare (laterale o mediale), nel punto intermedio tra la posizione più “ventricolare” e quella più “atriale” raggiunta dall’annulus nella sua escursione longitudinale sisto-diastolica.

Misurazioni. Sono presenti diversi picchi di velocità prevalenti: due picchi sistolici positivi in fase eiettiva, e due negativi protodiastolico (e’) e telediastolico (a’). Sono inoltre presenti altri due picchi minori positivi e/o negativi nelle fasi di contrazione e rilasciamento isovolumico, di signficato ancora incerto. Il rilasciamento VS viene stimato facendo la media dei picchi laterale e mediale (e’ medio: i valori di cutoff per l’anormalità sono riportati in Tabella 3). Le velocità laterali sono sempre più elevate (in assenza di ischemia della parete laterale o pericardite costrittiva), perché il punto annulare laterale ha una escursione maggiore (movimento di traslazione del cuore).

Fisiopatologia. Il picco e’ approssima il rilasciamento VS (15), e questo è la prima componente di funzione diastolica ad essere alterata nella maggior parte delle cardiopatie VS (Figure 3 e 4) . Inoltre la riduzione del picco e’ sarà proporzionale al prolungamento del rilasciamento. Questo semplice indice, quindi, assieme alla riduzione del picco E ed al prolungamento del tempo di decelerazione dell’onda E transmitralica, ci permette di stimare l’alterazione del rilasciamento. Infine, è evidente che un picco e’ ridotto ci permetterà di distinguere facilmente un profilo transmitralico normale da uno “pseudo-normale”, indicativo di compromissione da moderata a severa della funzione diastolica VS.

______________________________________________________

Bibliografia

14. Kuecherer HF, Muhiudeen IA, Kusumoto FM, et al. Estimation of mean left atrial pressure from transesophageal pulsed Doppler echocardiography of pulmonary venous flow. Circulation 1990; 82:1127-39.

15.  Nagueh SF, Sun H, Kopelen HA, Middleton KJ, Khoury DS. Hemodynamic determinants of the mitral annulus diastolic velocities by tissue Doppler. J Am Coll Cardiol 2001; 37:278-85.

%d bloggers like this: