Diastologia No Problem (11/19) [italian]

Tempo di rilasciamento isovolumico (TIVRT). Si ottiene campionando contemporanemente l’efflusso e l’influsso VS, ponendo il volume campione (> 5 mm) “a cavallo” tra i due segnali color Doppler, così da ottenere sullo spettro di velocità la fine del profilo dell’efflusso seguito dall’inizio del profilo dell’influsso transmitralico (onda E). Si misura la distanza (ms) tra il bordo esterno dei due segnali. La durata di TIVRT dipende direttamente dalla velocità del rilasciamento VS (τ) e dalle pressioni AS e VS. Un prolungamento del rilasciamento o una pressione AS più bassa hanno l’effetto di prolungare TIVRT; un innalzamento della pressione AS accorcia TIVRT.

Profillo di flusso venoso polmonare. Il profilo del flusso venoso polmonare è ottenuto campionando lo sbocco di una vena polmonare in AS. Dato che le velocità misurate riflettono la differenza di pressione locale tra la vena e la cavità AS, l’utilità del metodo è quella da una parte di poter di stimare le modalità di riempimento e svuotamento dell’AS, dall’altra di poter stimare l’andamento nel tempo della pressione AS, cioè di una delle pressioni di riempimento VS.

Metodologia di campionamento. Il volume campione, lungo > 5 mm, deve essere posizionato a cavallo dello sbocco della vena polmonare superiore di destra in AS (presso il setto interatriale), anche qui utilizzando le immagini color Doppler come guida. In questo caso è conveniente incrementare il guadagno del color Doppler per visualizzare al meglio il ritorno venoso polmonare, specialmente se con l’esame 2D non viene visualizzato l’ostio della vena. Un posizionamento del volume campionamento troppo distale nella cavità atriale produrrà degli importanti artefatti a carico del profilo di flusso venoso, con possibilità di sottostima delle velocità.

Misurazioni. Il profilo di velocità del flusso venoso polmonare riconosce 2 onde sistoliche anterograde, la seconda maggiore della prima, e 2 onde diastoliche la prima protodiastolica anterograda e la seconda telediastolica retrograda. Delle velocità del flusso misuriamo: 1) l’integrale velocità-tempo dell’onda sistolica totale (Si), e 2) dell’onda diastolica anterograda (Di); 3) il rapporto degli integrali (Si/Di); 4) la durata dell’onda telediastolica retrograda (Ardur). I valori di cutoff per l’anormalità sono riportati in Tabella 3.

Fisiopatologia. Per comprendere il profilo di flusso venoso polmonare è necessario riferirsi alla fisiologia AS, che è complementare alla fisiologia sisto-diastolica VS (Figura 8) (13). La prima onda sistolica (S1) di riempimento AS segue immediatamente l’onda telediastolica retrograda (dovuta alla contrazione AS) ed è prodotta dal rilasciamento rapido AS. La seconda, prevalente onda sistolica (S2) è in relazione inversa alla pressione AS e diretta con il riempimento totale AS nel corso della sistole VS. L’intergrale totale sistolico è relato alla gittata. Il profilo di velocità delll’onda diastolica anterograda riflette sia il precedente riempimento AS in sistole che le modalità di riempimento VS in protodiastole.

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Figura 8

Figura 8. Profilo di flusso venoso polmonare fisiologia atriale sinistra.

In questa figura sono riportati: 1) ECG; 2) curva dimensionale (area ecocardiografica 4-camere) dell’atrio sinistro; 3) profilo delle velocità di flusso venoso polmonare; 4) profili dell’efflusso ventricolare sinistro e transmitralico; 5) curva pressoria ad alta fedeltà (catetere Millar) atriale sinistra. Dopo la contrazione (sistole) atriale, la pressione atriale raggiunge il suo minimo (nadir X) nel corso del rilasciamento atriale, sincrono con l’accelerazione del primo picco sistolico (S1) del flusso venoso polmonare. Esaurito il rilasciamento, il riempimento atriale prosegue lungo la curva pressione-volume (complicanza di camera atriale) in sincronia con la seconda onda S2, che è anche sincrona con l’onda sistolica dell’efflusso ventricolare, fino alle dimensioni massime tele-sistoliche, subito prima dell’apertura della valvola mitrale. L’onda diastolica anterograda D è sincrona con l’onda E del flusso transmitralico, ed entrambe occorrono durante il rilasciamento ventricolare (riempimento rapido ventricolare). In questa fase l’atrio si svuota passivamente nella cavità VS. La contrazione atriale determina la sistole meccanica atriale, l’onda A transmitralica e l’onda Ar di reflusso (minimo) nella vena polmonare dall’atrio.

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Bibliografia

13. Barbier P, Solomon S, Schiller NB, Glantz SA. Determinants of forward pulmonary vein flow: an open pericardium pig model. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1947-59.

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