Diastologia No Problem (9/19) [italian]

STIMA DEI DETERMINANTI DELLA FUNZIONE DIASTOLICA

Nella Figura 7 sono rappresentati tutti gli strumenti utilizzabili con la metodica ecodoppler per effettuare un esame emodinamico non invasivo e per analizzare la FD VS. Vengono utilizzate sia il metodo Doppler ad onda pulsata che quello ad onda continua. Con entrambe le tecniche misuriamo delle velocità istantanee di flusso ematico, che sono espressione di differenze di pressione esistenti tra pool ematico posto nella camera a monte e pool ematico posto nella camera a valle del punto nel quale viene campionata la velocità di flusso. La differenza tra i due metodi è che con il Doppler pulsato campioniamo un punto prescelto (e lo svantaggio di non potere però misurare velocità superiori a 2 m/s), mentre con il Doppler continuo possiamo campionarre le velocità più elevate lungo una determinata linea di scansione. Misurando una differenza di pressione, possiamo calcolare artimeticamente il valore della prima conoscendo la saeconda e viceversa. E’ importante altresì sapere che:

1) misuriamo velocita’ di flusso – non il flusso (che dipende dall’area di sezione del punto di campionamento);

2) le velocita’ misurate esprimono una differenza locale di P (non valori assoluti di pressione);

3) molti fattori indipendenti influiscono sulla stima: rilasciamento VS; proprieta’ elastiche passive VS; pre- e postcarico VS; funzione sistolica VS; funzione AS (pressione media AS; rilasciamento AS; rigidità di camera AS; funzione sistolica AS); proprieta’ del pericardio; fenomeno dell’interdipendenza ventricolare; età; frequenza cardiaca.

4) diversi fattori tecnici influiscono sui profili di flusso (es: posizione del volume campione);

5) tutti i campionamenti vanno effettuati a fine espirazione tranquilla.

Profillo di flusso transmitralico. Il profilo di flusso transmitralico è utilizzato per stimare sia il rilasciamento che la complianza di camera VS. Tuttavia, dato che tutti i i fattori summenzionati possono influenzare queste stime, il nostro ragionamento deduttivo deve tenerne conto.

Metodologia di campionamento. Il volume campione (2-3 mm), deve essere posizionato tra l’apice dei lembi mitralici in diastole, utilizzando sempre le immagini color Doppler come guida. Questo perché per posizionare correttamente il volume campione al punto di massima accelerazione del flusso, dato che stiamo utilizzando un Doppler pulsato, bisogna prima vedere dove si trova la massima velocità di flusso. Un posizionamento del volume campione troppo distale nella cavità VS od un posizionamento troppo prossimale nella AS, produce sotto o sovrastima dei picchi di velocità ed una variazione del proflio di velocità, fornendo misure che non sono più standard per le stime da effettuare. E’ altrettanto importante allinearsi alla direzione del flusso transmitralico (per sfruttare al massimo il fenomeno del “Doppler shift”). Dato che spesso la direzione del flusso devia verso la parete laterale VS in parallelo a dilatazione e disfunzione VS, bisogna spostare il trasduttore sulla parete laterale VS (sul torace: verso l’ascella del paziente).

Misurazioni. Delle velocità di flusso trasmitralico misuriamo: 1) le velocità di picco delle onde E ed A (Ep, Ap); 2) il rapporto Ep/Ap; 3) il tempo di decelerazione Edt (estrapolato alla linea di velocità= 0); 4) la durata dell’onda A (Adur). I valori di cutoff per l’anormalità sono riportati in Tabella 3.

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Tabella 3

Note: E’ necessario valutare caso per caso l’influenza della frequenza cardiaca e del precarico (ipovolemia; rigurgito mitralico; gittata). E’ necessaria una integrazione con il quadro clinico (presenza od assenza di dispnea), e con l’esame ecocardiografico standard (es: ipertrofia VS; grado del rigurgito mitralico…). Parametro E/e’: In presenza di disfunzione diastolica Ia e Ib, i valori tra 8 e 15 non sono di per sè indicativi; è necessaria l’associazione di altri indici.

Ar-Adur: differenza tra durata dell’onda A anterograda e retrograda; AS: atriale sinistra; e’: onda protodiastolica Doppler tessutale annulare; E/A: rapporto delle onde E ed A mitraliche; Edt= tempo di decelerazione dell’onda E mitralica; P: pressione; PCP: pressione di cuneo capillare polmonare; Si/Si: rapporto sisto/diastolico degli integrali velocità/tempo del flusso venoso polmonare; TRIV: tempo di rilasciamento isovolumico; VS: ventricolare sinistra; Vp: velocità di propagazione color M-mode transmitralica.

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Fisiopatologia. Il profilo delle velocità di flusso trans mitralico è determinato (come ogni velocità ecodoppler) dalla differenza di pressione istantanea esistente tra AS e VS, ed inizia (Figura 5) quando la pressione VS incrocia (punto di cross-over) la pressione AS durante il rilasciamento, quindi accelera in sincronia con la discesa della pressione VS sotto quella AS (differenza di pressione piccola ma significativa), raggiunge il picco al picco della differenza di pressione atrio-ventricolare (nel corso del fenomeno della suzione nel cuore normale), decelera con la riduzione della differenza di pressione atrio-ventricolare causata dall’esaurirsi del rilasciamento e secondaria salita della pressione VS, e dalla discesa della pressione AS (svuotamento della camera AS), fino ad arrestarsi (equalizzazione delle pressioni AS e VS). Il flusso può eventualmente riprendere durante la diastasi anche in assenza di gradiente pressorio atrio-ventricolare sia per fenomeni inerziali che perché la complianza di camera VS è superiore a quella AS, fattore che favorisce nel corso della diastasi il riempimento VS e l’ulteriore svuotamento AS.

E’ importante tenere presente che è la differenza relativa di pressione AS-VS e non il valore assoluto delle pressioni AS e VS a determinare il profilo di flusso. Quindi, è possibile che lo stesso profilo venga campionato in presenza di differenze di pressioni simili a valori di pressioni assolute  AS e VS basse (normali) od elevate.

Il profilo di flusso dell’onda E dipende in prima istanza dal comportamento del rilasciamento VS e dalla posizione relativa (non assoluta) delle curve pressorie AS e VS. Un prolungamento del rilasciamento causerà una riduzione della differenza di pressione locale tra AS e VS, riducendo il picco dell’onda E ed allungando il tempo di decelerazione, per una più lenta salita della pressione VS. Viceversa, un rilasciamento più rapido creerà una differenza di pressione atrio-ventricolare maggiore in protodiastole (per un maggiore riduzione della pressione VS), e quindi un incremento del picco E ed una decelerazione più rapida in presenza di una bassa (normale) pressione AS. Per un meccanismo diverso, ma effetto simile sul profilo di flusso transmitralico, un incremento isolato della pressione AS creerà aumentreà la differenza di pressione atrio-ventricolsre in proto diastole, e quindi un incremento del picco dell’onda E. La prima situazione si verificherà nei giovani e negli atleti (Figura 3, profilo di flusso “normale”), la seconda nelle cardiopatie in genere che causano un incremento della pressione AS (Figura 3, profilo di flusso “pseudo-normale”).

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Figura 7

Figura 7. “Mappa degli strumenti” ecodoppler a disposizione utili per effettuare un esame emodinamico non invasivo e per l’analisi della funzione diastolica ventricolare sinistra.

Da sinistra a destra all’interno dello schema delle cavità cardiache sono riportate le diverse pressioni: atriale destra media, sistolica e diastolica in arteria polmonare, pressione di cuneo capillare polmonare, pressione atriale sinistra media, e le pressioni sistolica e diastolica del ventricolo sinistro. In celeste campionamento di flussi anterogradi con Doppler pulsato, in rosso campionamento di flussi retrogradi (rigurgiti) con Doppler continuo. Specificatamente, con la tecnica Doppler pulsato misuriamo le basse velocità di flusso attraverso gli osti delle vene polmonari nel corso di tutto il ciclo cardiaco, ed attraverso l’ostio mitralico in diastole. Con la tecnica Doppler continuo misuriamo le elevate velocità di flusso esistenti a) in sistole tra ventricolo sinistro ed atrio sinistro quando è presente un rigurgito mitralico; b) in diastole tra arteria polmonare e ventricolo destro quando è presente un rigurgito polmonare; c) in sistole tra ventricolo destro ed atrio destro quando è presente un rigurgito tricuspidalico. In arancione a destra, di più recente introduzione, ma ormai validata, la modalità Doppler pulsato tessutale, che misura le velocità di spostamento del tessuto miocardico. Ponendo il volume campione a livello dell’annulus mitralico (in arancione a destra), studiamo il comportamento sisto-diastolico delle fibre longitudinali miocardiche, che svolgono un ruolo importante nella stima non invasiva del rilasciamento ventricolare e quindi delle pressioni di riempimento. Infine, in arancione a sinistra la valutazione del collasso inspiratorio della vena cava inferiore che utilizziamo per stimare la pressione media atriale destra: in assenza di stenosi tricuspidalica, questa è assimilabile alla pressione telediastolica ventricolare destra.

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