Diastologia No Problem (7/19) [italian]

Determinanti della diastole. In Tabella 2 è riportato un elenco esaustivo dei determinanti della diastole, suddivisi tra intrinseci ed estrinseci, in corsivo quelli più importanti. La principale differenza tra rilasciamento e proprietà elastiche passive VS è che il primo è un processo rapido, energia-dipendente, mentre il secondo è più lento e passivo, e dipende dall’andamento della curva pressione-volume tra la meso e la telediastole.

Tabella 2

Fasi della diastole. La suddivisione clinica classica della fase diastolica riconosce 4 fasi (Figura 5). Il rilasciamento isovolumico inizia con la chiusura delle cuspidi valvolari aortiche, la pressione cala rapidamente in presenza di lievi alterazioni della geometria della camera ventricolare, ma senza variazioni del volume, in quanto entrambe le valvole aorta e mitrale sono chiuse. Quando la pressione VS scende sotto al livello della pressione atriale sinistra (AS) (punto di pressione ”cross-over”, subito dopo il picco “v” della pressione AS e prima del nadir “y” della pressione VS), la valvola mitrale si apre ed incomincia la fase del riempimento rapido, che dura circa un terzo della diastole, ma nel corso del quale avviene l’80% circa del riempimento. Esaurito il rilasciamento, il riempimento VS prosegue per inerzia e per l’interazione delle diverse caratteristiche di rigidità di camera di VS e AS: il riempimento VS è favorito dalla superiore complianza di questa camera rispetto all’AS. Durante questa fase avviene meno del 5% del riempimento ventricolare. Infine, con la contrazione AS avviene circa il 5% del riempimento ventricolare in un soggetto relativamente giovane, con frequenza cardiaca sui 60 bpm. E’ bene ricordare che le caratteristiche del riempimento ventricolare (rilasciamento protodiastolico e complianza meso-telediastolica) influenzano la funzione sistolica e la gittata attraverso la relazione di Frank-Starling, che mette in relazione positiva precarico e gittata (Figura 6): migliorando il riempimento VS aumenta il precarico e quindi la gittata, con contrattilità e postcarico VS invariati.

Interazioni tra i determinanti della diastole VS. In protodiastole interagiscono rilasciamento, proprietà elastiche passive e visco-elasticità del miocardio; in diastasi (meso-diastole), rilasciamento (se prolungato), proprietà elastiche passive e visco-elasticità del miocardio, e fattori inerziali; in telediastole contrazione atriale, proprietà elastiche passive e visco-elasticità del miocardio, e funzionalità del pericardio. E’ anche fondamentale ricordarsi che tutte le modificazioni di carico del ventricolo sinistro (pre-carico e post-carico) si riflettono sia sul rilasciamento che sulle proprietà passive elastiche del miocardio: p.e., un incremento del post-carico VS produce un rallentamento del rilasciamento VS.

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Figura 5

Figura 5. Fasi della funzione diastolica.

A sinistra: le 4 fasi della funzione diastolica. A destra, dall’alto in basso, sincronizzati: pressione aortica; pressione ventricolare sinistra; pressione atriale sinistra; velocità del flusso transmitralico; volume ventricolare sinistro.

Figura 6

Figura 6. Loop pressione-volume. Ecco come viene rappresentata graficamente l’interazione tra pressione intraventricolare e volumi ventricolari nel corso del ciclo sisto-diastolico: è il loop pressione-volume del ventricolo (nel caso della camere atriale il loop è molto diverso). Cominciando in telediastole, la contrazione ventricolare determina la chiusura della valvola mitrale ed un incremento rapido della sola pressione durante la fase di contrazione isovolumica. Quindi si apre la valvola aortica quando la pressione ventricolare supera la pressione diastolica aortica, ed avviene l’eiezione con riduzione del volume ventricolare con lievi modificazioni della pressione intraventricolare, fino al punto telesistolico. A fine eiezione inizia il rilasciamento ventricolare, si chiude la valvola aortica, la pressione ventricolare scende rapidamente durante la fase di rilasciamento isovolumico fino ad incrociare la pressione atriale, quando si apre la valvola mitrale. Inizia quindi il riempimento ventricolare che avviene parallelamente ad un lieve incremento della pressione intraventricolare fino alla contrazione atriale in telediastole, la chiusura della valvola mitrale e l’inizio del periodo di contrazione isovolumica.

Da notare che la rigidità di camera aumenterà con l’incremento della pressione di riempimento o del volume di riempimento (sovraccarico di volume), anche in un ventricolo normale, oltre un certo valore di precarico.

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